お名前

フリガナ

例)山川 太郎

例)ヤマカワ タロウ

性別 男 
住所 例)163-1070

※アパート・マンション名まで正確にご記入ください。
TEL
FAX
高校名

フリガナ


保護者名

フリガナ


アンケート アンケートにお答えください(複数選択可)

Q1.志望校についておきかせください。
大学  短期大学  専門学校  その他

Q2.進学希望地についておきかせください。

北海道  東北  関東  甲信越  東海  北陸
近畿  中国・四国  九州・沖縄  その他

Q3.ほしい情報・関心のある情報をおきかせください。

奨学金  教育ローン  新聞奨学生  アルバイト 
受験生の宿、受験パック  卒業旅行  モバイル情報  引越し
生活家電  セキュリティ  学生保険  学生カード 
スクール(自動車学校・英会話・資格など)  その他

Q4.進学後の住まいについておきかせください。

学生会館  アパート  マンション  下宿  その他

パスワード (半角英数4文字以上8文字以内でお決めください)
メールアドレス 例)yamakawa@xxx.co.jp